7月28日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)

7月28日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（以下簡稱《通知》），對今年參保、醫(yī)保支付管理、醫(yī)藥集中采購、醫(yī)保基金監(jiān)督以及醫(yī)保信息平臺和數(shù)據(jù)應(yīng)用等作出具體的安排。

國采、省級/省際集采持續(xù)

藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)測

(相關(guān)資料圖)

《通知》指出，持續(xù)擴(kuò)大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，重點(diǎn)指導(dǎo)各省（自治區(qū)、直轄市）開展國家集采以外的化學(xué)藥、中成藥以及神經(jīng)外科、體外診斷試劑等藥品耗材集采。

不完全統(tǒng)計(jì)，接下來的集采任務(wù)包括：

1.第九批國采或?qū)㈤_始。目前，第八批國采31個(gè)省份已經(jīng)公布落地時(shí)間。米內(nèi)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，截至7月25日，已經(jīng)有83個(gè)品種滿足國采基本條件，2022年中國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端銷售規(guī)模合計(jì)接近500億元。

2.省級/省際聯(lián)盟集采加速推進(jìn)。例如，湖北牽頭開展的第二批中成藥省際聯(lián)盟集采（已經(jīng)公布中選產(chǎn)品清單）、江西牽頭擬開展干擾素省際聯(lián)盟采購（14個(gè)品種，正在開展）、廣東牽頭開展易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購（還未有動(dòng)作）等。

根據(jù)國家醫(yī)保局此前安排，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）年內(nèi)至少開展一批（含省際聯(lián)盟）藥品和耗材帶量采購，國采和省采藥品數(shù)量合計(jì)要達(dá)到450個(gè)。

省級藥品集采重點(diǎn)針對未納入國家集采的品種和未過評品種，積極探索尚未納入國家和省級集采的“空白”品種集采。

接下來，還未有動(dòng)作的省份以及集采品種數(shù)量未達(dá)450個(gè)的省份或?qū)㈤_展相關(guān)動(dòng)作。

《通知》還要求規(guī)范化開展藥品耗材集采協(xié)議期滿接續(xù)工作。目前來看，不管是國采還是省采接續(xù)工作均在有序展開。

除此之外，重點(diǎn)品類藥品和醫(yī)用耗材常態(tài)化監(jiān)測和監(jiān)測預(yù)警也要繼續(xù)開展。

《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案的通知》也規(guī)定，對2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注。

對重點(diǎn)品類藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)測，一是可以分析其中可能存在的欺詐騙保行為；二是優(yōu)化醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)編制，推進(jìn)招采與價(jià)格數(shù)據(jù)跨系統(tǒng)應(yīng)用和綜合治理等。

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管

全國醫(yī)保飛檢將正式實(shí)施

今年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管將往兩處延伸，一是實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)；二是開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化建設(shè)三年行動(dòng)。

馬上，進(jìn)入8月，2023年全國醫(yī)保飛檢就要開始全覆蓋檢查。

《通知》指出，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價(jià)，做實(shí)基金常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查。

今年全國醫(yī)保飛行檢查將選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域作為重點(diǎn)，檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

同時(shí)，按照國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》要求，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片（膠囊）等120個(gè)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點(diǎn)對象被納入監(jiān)管（文末附具體名單）。

在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化建設(shè)三年行動(dòng)中，要持續(xù)加大典型案例公開曝光力度。

2022年，國家醫(yī)保局共曝光了4期共53例騙保典型案例；2023年，截至目前，國家醫(yī)保局共曝光了4期40例騙保典型案例。

截圖來源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)

后續(xù)，相關(guān)典型案例或?qū)⒊掷m(xù)公開。

同時(shí)，后續(xù)推進(jìn)醫(yī)保飛行檢查常態(tài)化監(jiān)管過程中，必不可少地會用好飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等監(jiān)管手段，成體系地推進(jìn)基金監(jiān)管工作，創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用等。

完善醫(yī)保支付管理

明確五大要求

在醫(yī)保支付管理方面，《通知》提出五項(xiàng)具體要求：

一是加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理，完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，推動(dòng)省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升談判藥品供應(yīng)保障水平；

二是及時(shí)把符合條件的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按程序納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付范圍，并加強(qiáng)支付管理；

三是規(guī)范和強(qiáng)化民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片醫(yī)保準(zhǔn)入管理，并動(dòng)態(tài)調(diào)整；

四是扎實(shí)推進(jìn)按病組和病種分值支付方式改革，年底前70%統(tǒng)籌地區(qū)開展實(shí)際付費(fèi)；

五是統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作。

3月1日，2022版醫(yī)保目錄落地執(zhí)行。不完全統(tǒng)計(jì)，廣東、上海、湖南等省市已經(jīng)公布“雙通道”藥品名單。

浙江省將313種西藥、70種中成藥自3月1日起納入“雙通道”管理名單，相較于上期新增108個(gè)品種；廣東省明確將399個(gè)藥品納入“雙通道”管理，相較于2022年增加108個(gè)品種；上海市最新“雙通道”管理藥品名單共納入383個(gè)品種，國談藥品可及性進(jìn)一步提升。

在扎實(shí)推進(jìn)按病組和病種分值支付方式改革上，DRG/DIP改革正持續(xù)進(jìn)行。DRG/DIP改革的核心是通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)?；痤A(yù)付，對病種進(jìn)行打包付費(fèi)，實(shí)施醫(yī)?；鸬木?xì)化管理。

國家醫(yī)保局出臺的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

三年計(jì)劃中要求今年DRG/DIP付費(fèi)方式改革必須覆蓋70%統(tǒng)籌地區(qū)?！锻ㄖ分小澳甑浊?0%統(tǒng)籌地區(qū)開展實(shí)際付費(fèi)”即是按計(jì)劃推進(jìn)。

在DRG/DIP按病種付費(fèi)過程中，仍然存在支付標(biāo)準(zhǔn)不夠完善等問題。醫(yī)保、醫(yī)院等部門要積極作為，利用配套機(jī)制共同解決問題，包括加強(qiáng)門診支付方式改革和長期住院按床日付費(fèi)政策研究，完善頂層設(shè)計(jì)等。

全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)

重塑藥品掛網(wǎng)、采購、結(jié)算...

近期，各省醫(yī)保局正陸續(xù)將藥品、耗材招采系統(tǒng)切換到國家醫(yī)保信息平臺招采子系統(tǒng)。

2022年5月，國家醫(yī)保局官宣全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面建成，各地紛紛響應(yīng)，加速推進(jìn)全國統(tǒng)一招采子系統(tǒng)的落地使用。

例如，8月15日起，廣東省平臺的藥品交易業(yè)務(wù)將上線國家醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)進(jìn)行采購；9月1日起，廣東省平臺、廣州平臺和深圳平臺將統(tǒng)一使用新招采子系統(tǒng)上的藥品資質(zhì)（不含醫(yī)用耗材、中藥飲片、中藥配方顆粒、二類疫苗、消毒產(chǎn)品和特醫(yī)食品）和用戶資質(zhì)（含生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

注：完整名單見文末附件

國家醫(yī)保局在《對十三屆全國人大三次會議第7777號建議的答復(fù)》中表示，國家正在推進(jìn)建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺，國家醫(yī)保局正在統(tǒng)籌建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)動(dòng)的藥品耗材招采、配送、監(jiān)管，滿足統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一模式、統(tǒng)一監(jiān)管、屬地管理的需求。依需要可以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品國家（或省級）招標(biāo)平臺的功能。

全國統(tǒng)一招采平臺在藥品掛網(wǎng)、交易、采購、配送、結(jié)算等方面發(fā)揮著重要作用。接下來還將推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，進(jìn)一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。

接下來，醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門將加強(qiáng)工作聯(lián)動(dòng)和信息溝通，不斷落實(shí)各項(xiàng)政策。

附：各省招采子系統(tǒng)上線執(zhí)行情況（不完全統(tǒng)計(jì)）

2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材

《國家醫(yī)保局　財(cái)政部　國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》